*Voorletters:

Voorna(a)m(en):

*Adres:

*Postcode:

*Woonplaats:

*Geboortedatum:

*Geboorteplaats:

Telefoon werk:

Telefoon privé:

*E-mail:

*Intredetoets:

Door onderstaande vinkje aan te vinken gaat u akkoord met de registratie.

Uw gegevens kunnen worden gebruikt voor het toezenden van informatie en/of speciale aanbiedingen door Technicom  BV 
en speciaal geselecteerde bedrijven. Indien u hiertegen bezwaar heeft, stuurt u een briefje naar
Technicom, t.a.v. Adresbeheer, Koddeweg 43­45, 3194 DH Hoogvliet.